الأرقام المقلقة: في إسرائيل أصبح الحصول على تعويض التأمين التمريضي أصعب من ذي قبل - إليكم الحل

في إسرائيل عام 2025، الواقع صعب: معظم دعاوى التأمين التمريضي تُرفض في الجولة الأولى. آلاف المؤمن عليهم يناضلون ضد بيروقراطية معقدة لشركات التأمين في الوقت الذي هم فيه أكثر ضعفاً، والنظام - بدلاً من الدعم - يضع العقبات. لكن هناك طريقة لتغيير قواعد اللعبة.

الواقع الذي لا تريد شركات التأمين أن تعرفوه
بيانات وصلت إلينا من شركات الاستشارة الرائدة في المجال تُظهر صورة مقلقة: فقط أقلية من دعاوى التأمين التمريضي تُوافق عليها خلال المعالجة الأولية. الباقون مضطرون للدخول في نظام استئناف مُنهك، بينما هم بحاجة لعلاج عاجل.
"نحن نرى تشدداً ملحوظاً في المعايير في السنوات الأخيرة"، يوضح سمار قسوم، مختص في تحقيق الحقوق الطبية في شركة "مغان مومحيم". "ما كان يُوافق عليه قبل خمس سنوات، اليوم يتطلب جهداً أكبر بكثير وإعداداً دقيقاً".

ما هو التأمين التمريضي بالضبط؟
التأمين التمريضي هو تغطية يحصل عليها كثير من المؤمن عليهم من خلال التأمين الجماعي لصناديق المرضى أو من خلال بوالص خاصة. عندما يصل الشخص إلى حالة لا يستطيع فيها العمل بمفرده بسبب قيود جسدية أو أمراض معرفية، فهو يستحق دعماً مالياً وخدمات علاجية.
المشكلة تبدأ عندما يحين وقت تحقيق هذا الحق. شركات التأمين، بهدف تقليل النفقات، تُفعل مجموعة متنوعة من الاستراتيجيات لتصعيب الأمر على المؤمن عليهم: متطلبات وثائق معقدة، فحوصات طبية متعددة، وإجراءات بيروقراطية قد تستمر شهوراً بل وسنوات.

الحالة التمريضية: ليست مجرد مسألة عمر
"الناس يعتقدون أن التأمين التمريضي فقط للمسنين، لكن هذا غير صحيح"، يوضح قسوم. "نحن نرى حالات لأشخاص في الأربعينيات والخمسينيات يقعون في حالة تمريضية بسبب حوادث، جلطات، أو أمراض مفاجئة. هذا الواقع يمكن أن يصيب أي شخص".
الحالة التمريضية تُحدد بمعيارين أساسيين: حالة الإنهاك النفسي (مثل مرضى الزهايمر والخرف) أو القيود الجسدية التي تتطلب مساعدة يومية في الأنشطة الأساسية مثل النهوض، الاستلقاء، التنقل، اللبس، الاستحمام، الأكل، والتحكم في الإخراج.

فحص ADL: الاختبار الذي يقرر كل شيء
الأداة المركزية لتحديد الاستحقاق للتأمين التمريضي هي فحص ADL (Activities of Daily Living). هذا الفحص يُجرى من قبل طبيب من طرف شركة التأمين في بيت المؤمن عليه، وهدفه فحص مستوى الاستقلالية في أداء الأنشطة اليومية.
"هذا الفحص هو اللحظة المصيرية"، يؤكد قسوم. "كثيراً ما لا يعرف الناس كيف يستعدون له أو كيف يعرضون حالتهم بالطريقة الأدق. هذا يمكن أن يكون الفرق بين الموافقة والرفض".
الفحص يشمل ستة مجالات أساسية: القدرة على النهوض والاستلقاء، الاستحمام، اللبس والخلع، الأكل والشرب وتناول الأدوية، التنقل، والتحكم في الإفرازات. بالإضافة إلى ذلك يُفحص عاملان يمكنهما إضافة نقاط: هل الشخص يعيش وحيداً، ومستوى اعتماده على مراقبة مستمرة.

ما لا تريد شركات التأمين أن تعرفوه
"شركات التأمين تعرف بالضبط كيف تصعب الأمور"، يكشف قسوم. "هم يرسلون أطباء يعرفون النظام ويعرفون كيف يتشددون في أصعب المعايير. أحياناً يؤجلون الفحوصات أو يطلبون فحوصات إضافية لكي ينسى المؤمن عليه والعائلة".
الاستراتيجيات الأخرى تشمل طلب وثائق طبية قديمة يصعب الحصول عليها، تحديد فحوصات في أوقات غير مريحة (عندما يكون المريض في حالة جيدة نسبياً), وتفسير صارم لنتائج الفحص.

كيفية تمهيد الأرضية للنجاح
مفتاح النجاح في دعوى التأمين التمريضي يكمن في الإعداد الشامل. "نحن ننصح العائلات بالبدء بتوثيق دقيق للحالة اليومية"، يوضح قسوم. "يومية لبضعة أسابيع تصف الصعوبات الحقيقية يمكن أن تكون مادة قيمة جداً وقت الفحص".
مهم أيضاً جمع كل التوثيق الطبي ذي الصلة من السنوات الأخيرة، بما في ذلك آراء الأطباء المعالجين. "كثيراً ما نرى أنه تنقص وثائق حاسمة يمكنها أن تميل النتيجة لصالح المؤمن عليه"، يضيف.

المقابلة المهمة: وجهاً لوجه مع القرار
خلال الفحص نفسه، من المهم أن نكون صادقين ودقيقين. "الناس أحياناً يحاولون إظهار الاستقلالية من منطلق الكبرياء، وهذا يضرهم"، يحذر قسوم. "هذه هي اللحظة لعرض الوضع الحقيقي بكل صعوباته، دون مبالغة ولكن أيضاً دون خجل".
الخبير ينصح بحضور أحد أفراد العائلة وقت الفحص، سواء للدعم أو للشهادة على الصعوبات اليومية. "أحياناً المريض نفسه لا يتذكر أو لا يدرك كل صعوباته، وأحد أفراد العائلة يمكنه إكمال الصورة".

عندما يأتي الرفض: لا تيأسوا
إذا رُفضت الدعوى، فهذه ليست نهاية الطريق. "أكثر من نصف الاستئنافات تنجح عندما تُقدم بشكل صحيح"، يشجع قسوم. "أحياناً الأمر يتعلق بفحص إضافي، أحياناً يتعلق بعرض أفضل لحالة المريض".
إجراء الاستئناف يتطلب إعداداً دقيقاً ومعرفة بالمعايير القانونية. "هذا ليس شيئاً يُنصح بفعله وحيداً"، ينصح الخبير. "القانون يمنح الحقوق، لكن يجب معرفة كيفية تحقيقها".

الحل: مرافقة مهنية من البداية
"أفضل طريقة للنجاح في دعوى التأمين التمريضي هي المرافقة المهنية من البداية"، يخلص قسوم. "نحن نرى فروقاً دراماتيكية في معدلات النجاح بين من يتوجه بتمثيل مهني وبين من يحاول وحده".
شركة "مغان مومحيم" تتخصص في مرافقة مئات المؤمن عليهم وعائلاتهم سنوياً في عملية تقديم دعاوى التأمين التمريضي. الخدمات تشمل جمع جميع الوثائق ذات الصلة، صياغة الدعوى بطريقة مهنية وشاملة، تقصير مدة معالجة الملف، متابعة مستمرة أمام شركة التأمين، وإعداد مهني ونفسي وتقني للفحوصات الطبية.

حوار مع سمار قسوم، مختص في تحقيق الحقوق الطبية في شركة "مغان مومحيم"
للحصول على نظرة أعمق حول واقع تقديم دعاوى التأمين التمريضي في إسرائيل والتحديات التي تواجه المستحقين، التقينا مع سمار قسوم، مختص في تحقيق الحقوق الطبية في شركة "مغان مومحيم".

س: سمار، ما هي أكثر التحديات شيوعاً التي تواجهونها عند تقديم دعاوى التأمين التمريضي؟
سمار قسوم: "التحدي الأكبر الذي نواجهه هو عدم المعرفة الكافية لدى الجمهور بحقوقهم الكاملة. كثير من الناس يعتقدون أن التأمين التمريضي مخصص فقط للحالات المتقدمة جداً، بينما الحقيقة أن هناك درجات مختلفة من المساعدة يمكن الحصول عليها حتى في الحالات الأقل شدة. بالإضافة إلى ذلك، نواجه أحياناً مقاومة من قبل شركات التأمين التي تحاول تقليل المدفوعات أو تأخير العمليات."

س: كيف تساعدون العائلات في التغلب على هذه التحديات؟
سمار قسوم: "نحن نقدم مرافقة شاملة من البداية حتى النهاية. هذا يشمل مساعدة في جمع الوثائق ذات الصلة، بناء الدعوى بطريقة مهنية وشاملة، التحضير لفحص ADL، والمتابعة مع الجهات المختصة. الأهم من ذلك، نحن نعرف كيف نقدم الحالة بالطريقة التي تضمن الحصول على أقصى استحقاق ممكن وفقاً للقانون."

س: ما هي النصيحة الأهم التي تقدمها للعائلات التي تواجه هذا الوضع؟
سمار قسوم: "أهم نصيحة هي عدم التأخير في تقديم الطلب. كثير من الناس ينتظرون حتى تتدهور الحالة بشكل كبير، بينما يمكن تقديم الطلب في مراحل أبكر والحصول على المساعدة المناسبة. كما أنصح بعدم الاستسلام إذا تم رفض الطلب في المرة الأولى - هناك دائماً إمكانية للاستئناف وإعادة التقييم."

س: كيف تقيم الوضع الحالي لنظام التأمين التمريضي في إسرائيل؟
سمار قسوم: "النظام موجود وفعال، لكنه يحتاج إلى مزيد من الشفافية والوضوح للجمهور. المبالغ المخصصة معقولة نسبياً، لكن العملية البيروقراطية معقدة جداً للشخص العادي. لهذا السبب نحن نرى قيمة كبيرة في عملنا - نحن نجعل هذا النظام أكثر سهولة ووضوحاً للمستحقين."

س: ما الذي يميز خدماتكم عن غيرها في السوق؟
سمار قسوم: "نحن نصل إليكم، للبيت، لجلسة تعارف! في الجلسة نشرح لكم كل التفاصيل التي تحتاجون لمعرفتها. كما أننا نعمل على أساس النجاح فقط، ونحصل على المكافأة فقط في الحالات التي تُقبل فيها دعواكم وتفوزون بالمخصص المطلوب."

الخدمات الشاملة: من الاستشارة إلى التحقيق
خدمات "مغان مومحيم" تشمل بناء منظم للملف الطبي والوثائق المرفقة، مساعدة في تقديم الدعوى، الاستعداد للفحوصات واللجان الطبية ومتابعة مستمرة طوال الطريق، حتى النتائج. الشركة لا تكتفي بتقديم الاستشارة، بل تقدم خدمة شاملة تبدأ من جمع الوثائق وتنتهي بالحصول على التعويض.
فريق الشركة يتكون من أهل مهنة ذوي خبرة وفهم وإلمام بمجال التأمين التمريضي والحقوق الطبية. الشركة تتعامل شهرياً مع مئات الدعاوى الجديدة وتحقق معدلات نجاح من الأعلى في السوق.

التأمين التمريضي الخاص مقابل التأمين الجماعي
هناك فرق مهم بين أنواع التأمين التمريضي المختلفة في إسرائيل. التأمين التمريضي الخاص، كما سُوق حتى عام 2018، يُعطى حتى نهاية حياة المؤمن عليه. مخصص التمريض في إطار التأمين التمريضي لصندوق المرضى يُعطى لفترة تصل إلى خمس سنوات.
بوليصة التأمين التمريضي الخاص لا تحل محل مخصص التمريض من مؤسسة التأمين الوطني، بل تُضاف إليه. هكذا أيضاً إذا كان لدى الشخص أكثر من بوليصة واحدة للتأمين التمريضي - مثل تأمين تمريضي خاص وجماعي - البوليصتان تُفعلان بالتوازي، كل واحدة حسب شروطها.

نصائح عملية للتقديم الناجح
عند تقديم دعوى التأمين التمريضي، من المهم الانتباه لعدة نقاط أساسية. نموذج الدعوى سيشمل تفاصيل شخصية، تفاصيل اتصال، عامل الاتصال بخصوص الدعوى، تفاصيل الحدث التأميني، تفصيل التاريخ الطبي. كما يجب إرفاق استبيان تقييم بخصوص الوضع المعرفي/الوظيفي، نموذج تنازل عن السرية الطبية، تأكيد إدارة حساب بنكي.
من المهم أيضاً عدم التردد في طلب إعادة تقييم إذا تدهورت الحالة الصحية، أو في حال الاعتقاد أن التقييم الأولي لم يعكس الوضع الحقيقي بدقة. القانون يمنح هذا الحق، ومن المهم الاستفادة منه عند الحاجة.

التحديات الخاصة والحلول المبتكرة
"واجب الإفصاح" هو بند في بوليصة التأمين التمريضي ينص على أنه إذا أجاب الشخص المؤمن عليه في البوليصة بشكل غير دقيق أو غير صحيح على أحد الأسئلة المدرجة في تصريح الصحة، فلدى شركة التأمين الحق في إبلاغ الشخص المؤمن عليه خلال ثلاثين يوماً أنها تلغي بوليصة التأمين التمريضي الخاصة به.
هذا التحدي يتطلب خبرة خاصة في التعامل مع شركات التأمين ومعرفة عميقة بالقوانين والأنظمة. في حالات كثيرة، إذا مرت أكثر من ثلاث سنوات من تاريخ انضمامكم للبوليصة، فإن شركة التأمين غير مخولة بإلغاء التعويضات أو تقليل مبلغها، إلا في حالة تمكن الشركة من إثبات أن الأمر يتعلق بعمل تم بقصد الاحتيال.

الخلاصة: حقوق يجب المطالبة بها
التأمين التمريضي هو حق مشروع لكل مؤمن عليه يستوفي الشروط المطلوبة، وليس منحة أو تفضلاً من أحد. فهم هذه الحقوق والإجراءات المطلوبة للحصول عليها أمر بالغ الأهمية لضمان حصول المستحقين على الدعم الذي يحتاجونه.

في عالم تزداد فيه تكاليف الرعاية الطبية والتمريضية، تشكل هذه التعويضات شبكة أمان حيوية للعائلات الإسرائيلية. لكن الحصول على هذه الحقوق يتطلب معرفة، إصراراً، وأحياناً مساعدة متخصصة للتنقل عبر المتاهة البيروقراطية.

الاستعانة بشركات متخصصة مثل "مغان مومحيم"، التي تحقق نجاحاً في أكثر من 73% من الدعاوى، يمكن أن تجعل هذه العملية أكثر سلاسة وفعالية، وتضمن حصول المستحقين على كامل حقوقهم دون تأخير أو نقصان. في النهاية، الهدف هو ضمان حياة كريمة للمرضى الذين يحتاجون إلى المساعدة، وراحة البال لعائلاتهم.